敘事醫(yī)學中的平行病歷如何寫

趙斌   北京積水潭醫(yī)院

前幾天寫了一篇《敘事醫(yī)學中的平行病歷》，把自己對平行病歷的理解表達了一番。許多醫(yī)生看了文章給我提出了兩個問題，平行病歷如何寫？什么時間寫？

作為醫(yī)生都學過格式化病歷的寫法，有規(guī)則，有模板，要簡練，不要寫大白話；書寫時間也有嚴格的要求，醫(yī)生采集完病史后要盡快完成，最晚不要超過24小時。格式化病歷是病人的主觀表述，沒有旁人的所思所想，更沒有一絲一毫的醫(yī)生感情流露。如果把病人的名字、年齡、性別換掉，各個病種的格式化病歷大致可以通用。所以格式化病歷寫的是真實的癥狀，要的是不帶感情的客觀描述。嚴格意義上格式化病歷說的是病，關(guān)注的還是病。而平行病歷就不同了，雖然起因還是從病說起，但這個病被賦予了感覺，有了精神，產(chǎn)生了生命。所以平行病歷寫的是故事，故事的主人翁是病人，寫故事的作者是醫(yī)生。故此，平行病歷成為了格式化病歷的升華版，既談病，更說人。圍繞著人講病，既讓病人動容，更讓醫(yī)生動情。冰冷的疾病，因為情的融入就會使醫(yī)患之間的溫度陡然升高。在平行病歷的講述中，病人不安的心放下了，病人煩躁的情緒平復(fù)了；在平行病歷的書寫中，醫(yī)生的情感被調(diào)動起來了，醫(yī)生的愛心被鼓動起來了。有了平行病歷的訓練可以使醫(yī)生更好地站在病人的立場說話，更快地走進與病人共情的角色里中。

下面是我今年夏天接觸的兩個熱射病的病人，除了第一時間完成了格式化病歷的書寫后，我對這兩個病人又有了疾病之外的一些感想。雖然病談的不如格式化病歷那樣詳細，寫的那樣具體，但從一個人的角度去思量疾病還是更多一些人情味道的。我想這就是我理解和我要寫的平行病歷。

兩個外來打工兄弟怎么也不會想到，平素還不錯的身體，就是一場濕熱的天氣差點把他們的命丟在了北京。老張今年58歲，和我同歲。在搶救室見到他的時候，人已經(jīng)完全清醒了，不胖不瘦的身體顯著有用不完的力氣，即使我經(jīng)常跑步做器械鍛煉，四肢的肌肉還是比不上老張的腱子肉。老張的老家在承德，這幾個月一直在北京的一家工地做清掃工。雖然不是太累的體力活，但也是整天在太陽底下暴曬。晚上收工回到宿舍和5個人擁擠在一間數(shù)平米的小平房里，沒有空調(diào)，一個小電扇也不可能解決房間的通風問題，估計老張宿舍的溫度比白天他上班的地方也涼快不到哪里去。這幾天隨著北京氣溫的升高，濕度也越來越大，老張和工友只有在晚上12點以后才能入睡。想必老張不會料到這時候要是躺在老家承德的床上，那簡直就是皇上過的日子了。終于有一天老張發(fā)燒了，雖然身上感覺滾燙，卻不知道這是病了，第二天依然又來到了工地。當一下子暈倒在工地上，不省人事的時候，被工友送到了醫(yī)院，一看老張體溫已到了41.3度。老張是今年我們急診接的第一個熱射病的病人，熱射病死亡率高，治療不及時還會留下后遺癥，所以醫(yī)生護士誰也不敢怠慢老張。降溫、吸氧、輸液、做檢查、趕緊通知家屬，醫(yī)護各盡其職有條不紊在老張身邊忙碌著。老張的運氣不錯，上了冰毯機體溫很快就在幾個小時內(nèi)降了下來，肝、腎、凝血和呼吸功能也沒有達到慘不忍睹的地步。我想還是老張的底子不錯，經(jīng)過治療搶救10幾個小時后老張意識轉(zhuǎn)為了清醒。看著老張睜開了眼睛，醫(yī)生們心里的一塊石頭也總算落了地，老張的命得救了。來診第6天老張在從天津趕來的女兒陪護下，告別了北京回承德老家了。女兒心有余悸地感嘆，老爸撿來了一條命，雖然掙的那點錢都成了醫(yī)藥費，但人可以好好地回家了，人活著比什么都強。

老王是我們接診的第二個熱射病病人，今年59歲，比我大了1歲，胖胖的體型，但肉還算結(jié)實，一眼就能看出是做體力活的。老王是從山東老家奔著同鄉(xiāng)來北京打工的，雖然和老張比老王是住著樓房，但房間也不大，同樣沒有空調(diào)，幾個人也不過是靠著一個小電風扇來乘涼。老王也是頭一天感覺身體有些不舒服，但莊稼人不在乎，第二天又去上班。等跌跌撞撞走到了工友前，偌大的身軀已經(jīng)不再聽腦子的支配了。幸好工友們把他攙扶住，沒有跌倒。但此時老王什么也不知道了，呼吸急促，口吐白沫。到了我們醫(yī)院急診除了體溫到了41.7度外，血壓、呼吸都不好。醫(yī)護們有了第一個救治老張的經(jīng)驗，已是信心滿滿，對于老王也是如法炮制，只是老王的呼吸道比老張多了一根氣管插管。我第一次見老王的時候，雖然體溫也下來了，但人還是沒有清醒，心率忽快忽慢，血氧也不是很高，呼吸機的參數(shù)給的挺大。想想熱射病的50%救治成功率，既然老張活了，老王是不是就夠嗆了？說句心里話：還真沒有底。把從老家火急火燎趕來的老王兒子叫過來，仔細地詢問老王平素的身體情況，除了睡覺打鼾，其他還沒有發(fā)現(xiàn)太多的問題。看看此刻的老王呼吸還挺平靜，血液動力學指標也算穩(wěn)定，肚子扁扁的，尿量也不少，顏色還挺清亮，說不定老王還有挺過來的希望。過了兩天再看到老王的時候，呼吸機撤了，人也清醒了，只是說話還弱弱的。趴到跟前問他渴不渴，他說：想喝水。囑咐醫(yī)生停了他的胃腸減壓，開始讓他飲水。到了這一步也就沒什么懸念了，只能說老王比起老張罪受的多了些，醫(yī)生和家屬感受心驚膽戰(zhàn)的時間長了點，但老張和老王都是不幸中的幸運兒，死神擦肩而過，他們還都活了下來。

有時人在貧窮的時候，會拿身體來賭溫飽。許多外來打工者干的是超體力勞動，住的是冷暖不保的房子，吃的是只能果腹的食物。雖然他們具有超強的忍耐性，但身體在這樣的消耗下，也會逐漸透支。再壯的身體也是肉長的，再強的勞動力也禁不住大自然惡劣天氣的侵擾。貧窮是相對的，對物質(zhì)的追求也是無止境的，工作是為了活著，當然更是為了健康地活著。所以，活著就應(yīng)該以身體健康作為第一需求，而不是把對物質(zhì)的追求作為內(nèi)在的動力。貧窮本無標準，一切都源自內(nèi)心。醫(yī)學知識不是只給少數(shù)人享用，它與貧窮無關(guān)。老張和老王這次都被家人接回了老家，我想他們在帝都這一回感受到的最深刻的體會就是，健康的活著比什么都好。

平行病歷與格式化病歷存在著最大的不同，就是平行病歷賦予了人活著的生命，有了醫(yī)患雙方感情的注入，再現(xiàn)了醫(yī)患心靈的碰撞，體現(xiàn)了醫(yī)學的人文價值。醫(yī)生可以因為時間緊張不必在第一時間寫出平行病歷，但醫(yī)生要帶著平行病歷的思維去第一時間了解疾病的全貌。平行病歷是格式化病歷的補充，也是它的“影子”。有了平行病歷的思考即使不能馬上寫出平行病歷，那么你所寫的格式化病歷也會有真情實感的閃現(xiàn)。平行病歷的書寫不僅是一種能力的表現(xiàn)，更是修煉醫(yī)生人文素養(yǎng)的一件實實在在的工具。

格式化病歷并沒有廢棄，但平行病歷更不是可有可無。醫(yī)學是人學，文學也是人學，通過書寫平行病歷既提高醫(yī)生的共情能力，又鍛煉醫(yī)生的文學修養(yǎng)，這樣好事成雙的事情醫(yī)生何樂而不為呢？